پیشنهاد بیمه نامه مسئولیت مدیران اماکن ورزشی


مشخصات بیمه گذار

نوع شخص :
کد ملی/ شناسه ملی:
تاریخ تولد:
 
نام و نام خانوادگی
نام شرکت
شماره شناسنامه:
شماره ثبت:
ملیت:
جنسیت:
نوع شرکت:
وضعیت تاهل
مدرک تحصلی:
رشته تحصیلی:
کد اقتصادی:
محل تولد:
محل ثبت:
کد پستی :
تلفن ثابت:
موبایل:
فکس:
ایمیل:
تاریخ تاسیس:
نام پدر:
آدرس:
محل فعلایت
استان :
شهر :
منطقه شهرداری:
خیابان:
پلاک:
واحد:
کد پستی :
تلفن ثابت:

شرح فعالیت

شرح فعالیت:
نام مجموعه ورزشی:
تاریخ شروع فعالیت:
سن ساختمان:
نوع مالکیت:
تعداد مربی:
جنسیت استفاده کنندگان مجموع ورزشی:
نحوه استفاده:
مسئولیت خود را برای جبران خسارت احتمالی وارد به چه اشخاصی بیمه می نمایید؟:
امکانات پزشکی موجود در محل را شرح دهید:
نوع ئوشش دیواره و سقف سالنها را ( بخصوص در ورزشهای رزمی ) شرح دهید:
نوع پوشش کف سالنها را شرح دهید:
آیا بازدید و تعمیرات دوره ای در خصوص امکانات سالنها صورت میگیرد لطفا دوره هر بازدید را اعلام شود:
نوع سیستم گرمایشی و سرمایشی مجموعه را الام نمائید:
امکانات ایمنی مجموعه را اعلام نمائید:

رشته ورزشی

نام رشته ورزشی
ساعت شروع
( در هر روز)
ساعت پایان
(در هر روز)
حداکثر تعداد استفاده کنندگان
( در هر روز)
حداکثر ظرفیت جهت ورزشکاران
( در هر سانس)
حداکثر ظرفیت جهت تماشاگران
آیا کلیه رشته های ورزشی فوق در یک سالن انجام می گیرد؟:

تعهدات

تعداد سال های تخفیف عدم خسارت:
شماره بیمه نامه قبل:
واحد صدور بیمه نامه قبل:
تاریخ انقضا بیمه نامه قبل:
شرکت بیمه نامه قبل:
درخواست اعمال فرانشیز ( هزینه پزشکی ) به میزان:
حدود تعهدات مورد درخواست
حداکثر تعهدات هر نفر در هر حادثه
حداکثر تعهدات در طول مدت بیمه - ریال

انتخاب نماینده

شرکت بیمه:

قوانین حاکم برای تکمیل فرم پیشنهاد و درخواست صدور بیمه نامه

شرایط بیمه گذار و بیمه شده تبعی: اینجانب با توجه به قانون مبارزه با پولشویی مصوب دوم بهمن ماه ۱۳۸۶ مجلس شورای اسلامی و آیین نامه و دستورالعمل های اجرایی آن متعهد و ملزم به رعایت مواد قانون یاد شده و مقررات مربوطه می گردیم. همچنین بعنوان متقاضی (بیمه گذار) کلیه مفاد و شرایط عمومی بیمه نامه را مطالعه نموده و به کلیه سوالات با صداقت پاسخ داده و اطلاع دارم که هرگونه اظهار خلاف واقع به موجب قانون باعث ابطال قرارداد شده و ضمن اطلاع کامل از حدود تعهدات خود و بیمه گر تقاضای صدور آن را دارم.