فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت نصابان و نگهدارندگان آسانسور و پله برقی


انتخاب شخصیت*
کد ملی*
نام*
نام خانوادگی *
شماره همراه *
تلفن ثابت
کد پستی
آدرس *

مشخصات مورد بیمه

فعالیتهاي عمده پیشنهاد دهنده در پنج سال گذشته با ذكر نوع فعالیت و تعداد آن :
تعداد حوادث و میزان خسارت وارده به تفکیك هر حادثه در پنج سال گذشته :
* نحوه سرويس ، نگهداري و بازديد :
* نشانی محل مورد بیمه :

عنوان و ارزش مالی مورد بیمه

مشخصات آسانسور / پله برقی :
*تعداد دستگاه :
*ظرفیت نفر :
*ظرفیت کیلوکرم :
*نوع كاربري :
نوع درب :
تعداد پله برقي :
طول پله برقي :
مشخصات هر دستگاه :
نوع وسايل ايمني و حفاظتي :
خطرات احتمالي :
هزینه پزشکی :
*هر نفر در هر حادثه- ريال
*در طول مدت بیمه نامه- ريال
ديه فوت و نقص عضو :
خسارت مالي در آسانسورهاي باربري :

قوانین حاکم برای تکمیل فرم پیشنهاد و درخواست صدور بیمه نامه